Armut macht krank – aber wie?

Im kalten Herbst 2007 beschäftigen sich nicht nur Parteitage, Statistiken und Talkshows mit der Armut, auch die Medizin widmet sich in „einem gemeinsamen publizistischen Kraftakt von 234 internationalen Fachblättern“und der Süddeutschen Zeitung„diesem Dauerskandal“.

Vom kämpferischen Aufruf – „sorgt dafür, dass Gesundheitsunterschiede der Vergangenheit angehören!“1 )…

„Die Ergebnisse sind erschreckend … Die hohe Kindersterblichkeit weltweit ist angesichts ihrer Vermeidbarkeit keine geographisch-klimatisch bedingte Ungleichheit, sondern eine sozioökonomisch und politisch bedingte Ungerechtigkeit.“ (Deutsches Ärzteblatt 43/07) „Armut macht krank. Armut führt dazu, dass Menschen früher sterben und häufiger leiden müssen“. (SZ 23.10.07)

Ein schwerwiegender Befund: weltweit haben Krankheit und frühzeitiger Tod keineswegs natürliche Ursachen. Vielmehr machen die durchgesetzten wirtschaftlichen und politischen Interessen die Menschen so arm, dass sie daran zugrunde gehen. Und neu ist diese Erkenntnis auch nicht: „Mediziner wissen das schon länger. Dennoch wird die weltweite Ungleichheit zwischen Arm und Reich immer größer“.

Wieso eigentlich „dennoch“? Wenn der obige Befund stimmt, dann sind Morbidität und Mortalität der Armen notwendige und gar nicht unbekannte Konsequenz der „sozioökonomischen und politischen“Verhältnisse. Wiesosollte sich an denen etwas ändern, wenn Mediziner auf den Zusammenhang zwischen Armut und Krankheit hinweisen? Weil die maßgeblichen Instanzen von Wirtschaft und Politik Armut bisher für eine gesunde Sache hielten? Weil sie es bisher nur versäumt haben, ärztlichen Ratschlag einzuholen oder auf ihn zu hören? Und weil sie ihre Interessen eigentlich aufgeben müssten, wenn sie das täten? Angesichts dessen, dass Mediziner „schon länger“ wissen, dass Armut krank macht, die „Ungleichheit zwischen Arm und Reich immer größer“ wird und das Ganze „sozioökonomisch und politisch bedingt“ ist, ist es doch nur eine zusammenfassende Feststellung, dass die massenhafte Armut durch die wirtschaftlichen und politischen Interessen hervorgebracht und für diese benutzt wird. Weil die Armut diesen Interessen also entspricht, sind für sie Krankheit und Sterben der Armen nie und nimmer ein Grund, die Armut abzuschaffen, sondern bleibendes Betätigungsfeld für Armenbetreuer.

… über das ärztliche Bemühen, trotz Armut gesund zu bleiben …

Wenn sie sich gegen „die weltweite Ungleichheit zwischen Arm und Reich“ wenden, haben Ärzte ihre berufsspezifische Perspektive verlassen und eine politökonomische Aussage getroffen. Fest halten sie daran aber nicht. Als Mediziner haben sie andere Aufgaben und ein anderes Anliegen: Sie sollen und wollen den Menschen helfen, indem sie Krankheiten heilen und krankheitsbedingte Leiden lindern. Wenn sie sich unter diesem Gesichtspunkt dem Elend widmen, dann ist Armut von Interesse als schlechte Bedingung für Gesundheit, und die ärztliche Aufgabe besteht darin, Gesundheitsschäden unter eben diesen schlechten Voraussetzungen zu therapieren. An der Armut wird untersucht, inwiefern sie krank macht oder eine Therapie behindert. Konsequenterweise versucht der medizinische Sachverstand dann, die Behandlung der Gesundheitsschäden von der Armut zu entkoppeln. Er sucht nach medizinischen Gegenmitteln, um die Folgen des von ihm selbst festgestellten Zusammenhangs außer Kraft zu setzen. So müsste es doch möglich sein, die schlimmsten Auswirkungen auf die Gesundheit abzumildern und ein Leben in Armut ohne gravierende Gesundheitsschäden zu ermöglichen.

Unter dieser Vorgabe avanciert die Armut vom Gegenstand kritischer Empörung zum medizinischen Forschungsgegenstand. Die „Erforschung des Zusammenhangs von Armut, Gesundheit und menschlicher Entwicklung“stellt vor eine Vielzahl von Aufgaben. Zunächst gilt es, wissenschaftlich wasserdicht zu belegen, dass Armut wirklich krank macht. Das bedarf einer anspruchsvollen Beobachtungsstudie, die 94.4% der Weltbevölkerung erfasst und eine hochsignifikante Korrelation zwischen niedrigem Einkommen und erhöhter Sterblichkeit nachweist, und zwar in armen und reichen Ländern, für alle Altersgruppen und beide Geschlechter! (British Medical Journal, 27.10.07) Soviel statistischer Aufwand, um herauszufinden, dass Armut die Armen physisch ruiniert? Diese auf der Hand und vor Augen liegende Tatsache festzustellen und zum Ausgangspunkt kritischer Überlegung zu machen, ist den medizinischen Forschern wohl zu wenig wissenschaftlich. Wissenschaftliche Klärung erfordert die Befassung mit der Frage, für welche Krankheiten und wie sehr (= signifikant) ein Zusammenhang mit der Armut der Erkrankten besteht. Da lässt sich dann zwar viel Evidenz finden, aber genauso viele noch zu klärende Fragen. Die Aussage, dass Armut krank macht, wird zum Gegenstand permanenter statistischer Überprüfung und damit permanent in Zweifel gezogen.

Für einige Krankheiten lässt sich der Zusammenhang tatsächlich „verifizieren“ und definitiv festhalten. Beispiel: „Brustkrebs: Armut ist ein Karzinogen“ (Deutsches Ärzteblatt). Andererseits darf man es sich auch dann beim Behaupten von Zusammenhängen nicht zu einfach machen. Teufelskreise der folgenden Art sind zu bedenken: „Macht Arbeitslosigkeit krank oder macht Krankheit arbeitslos?“ (Deutsches Ärzteblatt). Um diesen zu durchbrechen ist eine bessere Kooperation von Arzt und Arbeitsagentur nötig, die verhindern soll, dass „sich durch Drehtüreffekte im sozialen Sicherungssystem Gesundheitsstörungen verfestigen“ (a.a.O.). Diemedizinische Aufgabe in diesem sozialbehördlich-ärztlichen joint venture besteht dabei in Folgendem: „Altersarbeitslosigkeit bei noch Leistungsfähigen soll nicht mehr augenzwinkernd toleriert werden (z.B. durch Krankschreibung oder „Gefälligkeitsgutachten“ d.Verf.): dies macht oft kränker und ist zudem nicht mehr finanzierbar.“ (a.a.O.) Krank müssen die Alten ja schon sein, wenn man sie durch Krankschreibung „noch kränker“ machen kann. Ihnen das zu bescheinigen ist aber ein einziges Vergehen an ihrer Gesundheit: Weil sie nämlich eigentlich noch leistungs(=arbeits)fähig wären, oder wenigstens von ihrem Arzt so eingestuft werden, macht man sie erst recht krank, wenn man sie krankschreibt und so dafür sorgt, dass nicht mehr arbeiten müssen oder dürfen. Arbeitslose sind nämlich noch ärmer, also tendenziell „noch kränker“ als Arbeiter (ob dieser Kurzschluss stimmt, mag hier einmal dahingestellt bleiben) und sie belasten außerdem die Kassen des „sozialen Sicherungssystems“, aus denen ihre Armut finanziert wird. Und dass da keine finanzielle Ebbe eintritt, hat sich ein Arzt, der seine soziale Verpflichtung ernst nimmt, allemal zu seinem Anliegen zu machen.

Des Weiteren werden bekannte Therapieformen dahingehend überprüft, ob man sie den elenden Bedingungen, unter denen die Armen leben, anpassen und damit „effektivieren“ kann. Gemeint ist dabei immer, sie mit geringem oder keinem zusätzlichen finanziellen Aufwand durchzuführen. In Guinea Bissau konnte z. B. die Malaria-Therapie bei Kindern „durch einfachste Maßnahmen signifikant verbessert“ werden (British Medical Journal). Vorher bekamen die Kinder die nötigen Tabletten nämlich nicht oder nur in unzureichender Dosierung. Teils verkauften die Krankenschwestern die Medikamente unter der Hand, um ihre Hungerlöhne aufzubessern, teils konnten sich die Familien Malaria-Tabletten für ihre Kinder ohnehin nicht leisten. Letzterem abzuhelfen durch materielle Besserstellung der Eltern oder wenigstens kostenlose Behandlung der Kinder, fällt vermutlich wieder in die Rubrik „nicht finanzierbar“. Finanzierbar dagegen sind kleine Erfolgsprämien für die Krankenschwestern gepaart mit verstärkter Kontrolle, die den illegalen Verkauf erschwert. So konnte die „Wirksamkeit der Therapie verdoppelt“ werden, ohne am Elend der Slum-Bewohner etwas ändern zu müssen. Wenn das nicht ein schöner Erfolg ist

In der kapitalistischen Welt fallen die Erfolge des Kampfes, den Mediziner gegen armutsbedingte Krankheiten führen, notwendigerweise bescheiden aus. Die Armut, über die in den Artikeln so ausführlich berichtet wird, ist hier massen- und dauerhafte Voraussetzung medizinischer Bemühungen. An armutsbedingten Krankheiten herrscht deshalb in dieser Gesellschaft kein Mangel. An Geld, das für deren Behandlung zur Verfügung steht, schon. Die Armen haben keines, und für die, die welches haben, gilt es als rausgeschmissen, wenn es nicht dem Wirtschaftswachstum dient, also die Reichen reicher macht. Deshalb ist das meiste, was medizinisch durchaus machbar wäre, nicht machbar, weil es keiner finanzieren will.

Dass die Ziele der medizinischen Helfer ebenfalls so bescheiden ausfallen, ist nicht notwendig. Niemand weiß besser als sie, dass in dieser Gesellschaft Arme massenweise dahinsiechen, obwohl es das Wissen und die Mittel zu ihrer Heilung gibt, und dass daneben der Reichtum ständig steigt. Man muss sich schon dazu entscheiden, diesen Zusammenhang nicht zum Anlass für kritische Überlegungen über die Art und Weise dieser Reichtumsproduktion, sondern zum Gegenstand konstruktiver Mitarbeit zu machen. Wenn diese Helfer der Armen ihre Patienten nach den Regeln der sozialen Marktwirtschaft behandeln, dann nehmen sie die Gründe, die deren Elend erzeugen, als unhinterfragbare Gegebenheit hin. Maß ihrer Behandlung ist das, was die staatlichen Initiatoren der nationalen Gesundheitssysteme für vereinbar halten, mit dem wirtschaftlichen Wachstum am jeweiligen nationalen Standort. Das ist Ärzten offenbar so selbstverständlich, dass sie es auch zum Maßstab ihrer wissenschaftlichen Betrachtungen machen: Keine Studie mag auf den gar nicht medizinischen Hinweis verzichten, dass sich die Umsetzung ihrer Erkenntnisse wirtschaftlich „rechnet“, weil sie entweder unmittelbar oder „gesellschaftlich gesehen“ zu Kostenersparnis führt.

… zum Antrag an die Politik auf mehr Unterstützung.

Wer so konstruktiv denkt, der findet auch nichts dabei, ausgerechnet die Instanzen, die für das ganze Elend verantwortlich sind, als Helfer gegen das Elend zu betrachten: „Nicht nur Krankheit ist ökonomisch und sozial determiniert, auch die Gegenmittel sind politischer Wille, Geld und gesellschaftliche Verantwortung“. An Politik und Kapital ergeht der hoffnungsvolle Appell, sie mögen doch die Medizin in ihrem Bemühen unterstützen. „Die Situation war noch nie so günstig und der Handlungsbedarf nie so groß wie jetzt, um den Teufelskreis aus Armut und Krankheit zu durchbrechen – so das amerikanische Gesundheitsinstitut NIH“ (SZ). Einen guten Grund für diese optimistische Zuversicht gibt es angesichts des enormen Handlungsbedarfs eigentlich nicht. Und es ist völlig unerfindlich, warum denselben Staaten, unter deren Regime die beklagten Zustände zustande gekommen sind und von denen sie betreut werden, die „gesellschaftliche Verantwortung“ und der „Wille“ (!) zugesprochen wird, diesen Zuständen abzuhelfen. Wie sind die dann bloß zustande gekommen? Wegen der „sozioökonomischen und politischen“ Interessen? Oder doch nur, weil die wegen mangelnder medizinischer Aufklärung bisher falsch gepolt waren? Die ärztlichen Armutsforscher meinen das Letztere und schätzen die Situation jetzt als so besonders „günstig“ ein, weil die Medizin gerade in einer konzertierten Aktion dabei ist, „das Bewusstsein für diese Probleme zu schärfen“, „Interesse zu wecken“ und „Zusammenhänge zu erforschen., Damit ist für sie anscheinend der Kampf gegen das gesundheitliche Elend so gut wie aufgenommen. Und damit die Medizin dabei ihren aufklärerischen Dienst auch tun und nach „Gegenmitteln“ suchen kann, braucht es mehr Geld. Nicht für die Armen dieser Welt, sondern für die ärztliche Suche nach Wegen, „den Teufelskreis zu durchbrechen“. An die staatlichen Instanzen ergeht der Antrag, mehr Mittel zur Forschung über den Zusammenhang von Armut und Gesundheit zu spendieren sollen und so ihrer „gesellschaftlichen Verantwortung“ nachzukommen.

Dann braucht es wohl nur noch ein paar Lehrstühle für Armuts-Medizin, und dem gesunden Leben im Elend steht nichts mehr im Weg.

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